発熱の4日ルール
「発熱の4日ルール」は
発熱の4日ルールは、肺炎やかぜ以外で起こる急な発熱疾患を見逃さないためのルール
1かぜによる熱はふつう3～4日で解熱するので、4日以上熱が続くときには肺炎や他の病気が原因ではないかと疑い始めます
2発熱して4日後には、胸部レントゲン撮影や血液検査、尿検査などを考慮します
3咳の有無は肺炎を疑う大切な症状だが、咳が少ない肺炎も存在します
4胸部レントゲンで異常がないときは、超音波検査（腹部や心臓）などで熱の原因をさらに調べます。肝膿瘍や感染性心内膜炎など予期しない病気を見つけることがあります
5それでも原因がはっきりしないときは専門病院に紹介します
発熱はもっとも一般的な症状の一つですが、何度以上を熱と考えたらよいのでしょうか？
統一された基準はありませんが、経験的にはほぼ37.5度以上を発熱と考えてよいのではないかと思います。
若い女性で微熱を心配されて受診される人がいますが、37.5度までの微熱で、炎症反応に関係した血沈やCRP、白血球数や白血球像などで異常がなければ、心配ないと考えてほぼ良いでしょう。
一日中37.5度以上の熱が続けば「熱がある」と気がつきますが、日中は平熱でも夜になると38度近い熱が出る、しかし翌朝になると熱は下がってくる こうした熱もりっぱな発熱です。
咳がよく出て、夜になると38度前後の熱が出てくるのは、こじれやすいパターンです。
かぜをひいて熱が下がらないとき、こじれて肺炎を起こしているのではないか、他に原因があるのではないかと心配になります。
それに熱が出る原因はかぜばかりではありません。
次に述べるような重要な病気が隠れている場合があります。それらを見つけるのによい方法が、「発熱の4日ルール」です。
「発熱の4日ルール」は、熱と咳が続くときには肺炎を見つける診察のコツの一つです。
肺炎はありふれた病気です。決して高齢者だけに多いのではなく、子どもや10歳台、20～40歳台までの若い年齢層にふつうにみられる病気です。
ふだん健康な人は多少かぜをひいても無理をしやすく、こじれて肺炎を起こしやすくなります。
かぜで熱が出ても3日以内に下がるのがふつうです。
4日以上にわたって熱と咳が続くときには、肺炎を起こしていないかどうか、胸部レントゲン写真で確認する必要があります。
咳が少なくても胸部レントゲンで肺炎があった例は数多くあります。
「発熱の4日ルール」が役に立つ、見逃しやすい発熱の原因
本院で経験した例から、頻度の多い順に挙げてみました。
これらの病気を見つける手がかりになる血液検査は、本HPの「血液検査からみた診断へのアプローチ」をご覧下さい。
さらに尿検査（尿沈渣を含む）、胸部レントゲン、心臓超音波、腹部超音波などの検査を組み合わせて行います。
1- 急性肺炎
咳が強く、38度以上の熱が4日以上続くときには肺炎を疑い、胸部レントゲンを撮影します。
咳がない場合でも熱が4日以上続くときには、胸部レントゲンを撮影する方が無難です。
2- 急性腎盂炎
若い女性で急に39度近い高熱があり、咳やのどの痛みなどかぜ症状がないときにはまず腎盂炎を疑います。
背中の腰の付近をげんこつで軽く叩くと響くような痛みがあります。
尿沈渣で白血球の増加があれば診断は簡単です。
3- EBV感染症
若い人の発熱と頚部リンパ節の腫れ、扁桃炎をみたときには菊池病とともに、EBV感染症を疑います。
かぜの扁桃炎によるリンパ節の腫れとの違いは、経験的には2-3cm程度と大きいことです。
かぜによる扁桃炎では少なくとも4日くらいで解熱しますが、それ以上続くときはEBV感染症や菊池病などを疑います。
肝機能障害や異型リンパ球の出現があれば、可能性が高くなります。
4- 菊池病（壊死性リンパ節炎）
若い人（とくに女性）の2-3cm近い大きな頚部リンパ節の腫れと発熱では、菊池病とEBV感染症をまず疑います。
菊池病の特徴的な血液検査所見はないため、むしろEBV感染症を除外する方が診断には有用です。
自然に治るとは言え、高熱が続いて入院を必要とする場合もあります。
経験的に商品名インフリーS（インドメタシンに代謝されてから効力を発揮するプロドラッグ）が有効なときがあります。
5- 川崎病
小児で、高熱とともに頚部リンパ節のはれがあるときには川崎病を疑います。
川崎病の特徴的な症状が出る前に、比較的大きな頚部リンパ節のはれが起こることがしばしばあります。
6- 髄膜炎、結核性髄膜炎
発熱と頭痛、おう吐があるとき、簡単に胃腸炎と間違えないことです。
頭痛やおう吐（髄膜刺激症状）がみられなくても、高熱が4日以上続くときは髄膜炎の疑いを持つことが大切です。
項部強直は偽陰性が多く検出にはコツがいるし、脱水例では偽陽性となりがちです。
Jolt accentuationテストは有用ですが、結核性髄膜炎では陰性例も多いと言われます 。
7- 急性肝炎
発熱を伴ったかぜや胃腸炎の症状から始まることがあります。数日遅れて、吐き気や黄だんといった特徴的な症状が出てきます。
尿に注意すると黄だんに早く気がつくことができます。
8- カンピロバクター腸炎
下痢やおう吐などの胃腸症状がない、発熱と頭痛だけのカンピロバクター腸炎があります。
1週間ぐらいさかのぼって、鶏肉摂取がなかったどうか確認します 。
9- 肝膿瘍、肺膿瘍
発熱だけで症状に乏しいことがあります。
「発熱の4日ルール」を考えて、胸部レントゲン撮影さらに腹部超音波検査を行うことで発見可能です 。
10- 感染性心内膜炎
長い間熱が続いて下がらないときには、感染性心内膜炎を疑います。
抗生剤を使用しないで、まず血液培養と心臓超音波を計画します。
ふつうの心臓超音波で異常がみられない場合でも、経食道心臓超音波で分かることがあります。
11- 胸部大動脈瘤の切迫破裂、感染性大動脈瘤
大動脈瘤で経過観察中のとき、38度前後の発熱と血沈の亢進をみたときは切迫破裂も疑います。かぜと症状がよく似ているので注意が必要です。
感染性大動脈瘤は予期せず起こることがありますが（自験例では、感染経路の不明なサルモネラ菌血症から発症）、「発熱の4日ルール」から胸部レントゲン撮影や腹部超音波から見つけることが可能です。
12- 結節性紅斑
発熱に少し遅れて下腿の伸展側（すね）や手首、前腕などに、抑えると痛みのある盛り上がった紅斑を生じたときに疑います。
原因不明のことが多いのですが、基礎疾患がないか注意します。
13- 高安動脈炎
若い女性の原因の明らかでない発熱のときには疑います。
著しい血沈の亢進やCRPなどの炎症反応に注意します。
外から触知可能な頚動脈や腹部大動脈、大腿動脈の圧痛がないか注意します。
左右の上腕血圧に差がないか調べます。
14- うつ熱、薬剤熱
炎症反応に乏しい、高齢者の夏季に起こる原因不明の発熱はうつ熱（身体に熱のこもった状態）を疑います。
いくつもの薬剤を飲むことの多い高齢者では薬剤熱も考慮します。
15- 非定型性肺炎
咳が乏しく、発熱とともに頭痛や消化器症状で発症することがあります。
「発熱の4日ルール」で胸部レントゲンを撮影すると分かります 。
16- 成人発症スティル病
発熱に伴って皮疹や関節痛を認め、解熱とともに皮疹、関節痛が消失するという症状が特徴的です。
かゆみなどの症状に乏しい薄いピンク色（サーモンピンク）の皮疹が、発熱とともに出現し、解熱とともに消退します。
17- 家族性地中海熱
長期間にわたり、胸痛や腹痛を伴うくり返す発熱では本症を考えます。
わが国では推定300人前後のまれな病気ですが、アミロイドーシスを発症することがあります。
家族性地中海熱はまだ経験はありませんが、実際に遭遇したときには見逃したくない病気です。
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