総合内科のアプローチ ~臨床研修医のために~上室性不整脈は心電図を難しくする 

総合内科のアプローチ ~臨床研修医のために~ 臨床研修医のみなさんへ、Drみやけの診断の「虎の巻」をお教えします。

上室性不整脈は心電図を難しくする

Dr.みやけ

徐脈性の不整脈を除いて、上室性(心房性)不整脈の多くは危険ではありません。

しかし、心電図読解を難しくしているのも、多くは上室性(心房性)不整脈です。
心電図読解ドリルなどでは、まず上室性(心房性)不整脈の疑いを持つことがスタートになります。

不整脈の確認にはP波を確認することが大切

不整脈診断の第一歩はP波を確認することです。P波が明らかでないときは、その前にあるT波のわずかな変形に気をつけます。P波がT波に重なると、P波の同定が難しくなります。

次の心電図では、上室性(心房性)期外収縮PAC、変行伝導(左脚ブロック型、右脚ブロック型)、さらにbloced PACが続いて出ています。たいへん勉強になる心電図です。

上室性不整脈の心電図
図1上室性不整脈の心電図

ポイント正常洞調律とPACとの連結時間が短くなるにつれ、通常のPAC ➡ PACの変行伝導 ➡ blocked PAC ➡ PACの連発によるblocked PACの連続によりP波のみ出現 と変化しますが、その場合でもP波は存在します(T波の変形に注意します)。

PP間隔が不整でP波の波形がそれぞれ異なる場合には多源性APCを考えます。さらに、PP間隔が一定なら2:1房室ブロック、P波がなければ洞房ブロック洞停止を考えます。

房室ブロックを伴う心房期外収縮blocked PACとは

上室性(心房性)期外収縮の発生するタイミングが直前の心房収縮と近いと、その上室性期外収縮による興奮は房室結節を通過できずに途絶してしまいます。これを「房室ブロックを伴う上室性(心房性)期外収縮」と呼びます。
P波の有無により、洞房ブロック(P波がない、R-R間隔が整数倍)や洞停止(P波がない、R-R間隔が整数倍でない)と鑑別する必要があります。

Blocked PACまたはPACの変行伝導では、T波に隠れてP波が存在していないか、T波の波形の変化を注意深く観察します。先行するT波の上にPACのP波が乗ることを「P on T現象」と呼び、このようなカップリングの短いPACがしばしば心房細動の引き金になることが報告されています。

P波の脱落の原因は洞停止と洞房ブロックを考える

P波の脱落は洞停止と洞房ブロックがありますが、心電図からは両者の区別は困難です。
R-R間隔がP-P間隔の整数倍でなければ、洞停止と診断できます。しかし、整数倍の場合は洞停止と洞房ブロックの両方の可能性があり、区別することはできません。

blocked PACと2:1伝導の II度房室ブロック

両者の鑑別は「PP間隔が一定かどうか?」です。 2:1伝導のⅡ度房室ブロックの場合、ウエンケバッハ型(モビッツI型)とモビッツII型を心電図で区別することは通常不可能です。

一般的にウエンケバッハ型は房室結節の機能的伝導障害であり、narrow QRSとなることが多く、モビッツII型ではヒス束または脚の伝導障害によることが多くwide QRSとなることが多いです。房室ブロックを認めた場合には心サルコイドーシスや心筋炎を鑑別します。

連発するPACでは、先行するT波やQRS波にP波が隠れることがある

P波がT波に隠れていると、機能的房室ブロックを伴うPACの連発を、第2度房室ブロックやblocked PACと診断する可能性があります。多発するPAC(30個/時間)や20連発以上のPACは心房細動の予測因子となるだけでなく、脳卒中や死亡率と関連しているとの報告もあります。
なお、数秒しか持続しない発作性心房細動に対して抗凝固療法を施行するかどうかは意見が分かれます。

RR間隔が一定の心房細動は房室ブロックの合併を疑う

このような心電図では、まずジギタリスを除外することが大切です。
心房細動では胸部誘導では規則正しい心房波が記録されることがあり、心房粗動や心房頻拍と見間違えることがあります。この場合でも、下壁誘導(Ⅱ、Ⅲ、aVf)では基線f波を認めます。

抗不整脈薬による心房細動の粗動化について

心房細動にIc群抗不整脈薬を投与すると心房粗動を来すことがあるのは有名で、Ic粗動とも呼ばれ20%もの患者に認められます。Ia群でもしばしば粗動化するのでIa/Ic粗動と呼んでもよいでしょう。
心房細動よりも頻拍が悪化することがあるので、これらの薬剤を投与するときには房室伝導を抑制するβ遮断薬や非ジヒドロピリン系のCa拮抗薬を十分量併用すべきです。

SSSを診る際には、薬剤誘発性である可能性を常に念頭に置く

リチウム(リーマス)は情動安定薬として広く使用されますが、血中濃度が1.5mEq/Lを超えると種々の有害事象が出現します。心臓では洞機能障害が典型的な有害事象です。加えて、T波の平坦化や陰転を伴うことがあります。
SSSはリチウム血中濃度が正常でも発現したとの報告もあり、リチウム内服中の患者がSSSを呈した際には常にリチウムの副作用を考慮します。
他に甲状腺機能低下症、Ca拮抗薬、I型抗不整脈薬、ベラパミル遮断薬、ジギタリス、アリセプトなどにも気をつけます。

P波およびQRS波の存在とその出現様式の深い観察が必要

心室二重応答(double ventricular response DVR)は、1つの心房興奮が房室結節の速伝導路を介して2つの心室興奮を生じる現象で、DVRが連続的に出現すると心室二重応答頻拍(DVRT)となります。DVRTは複数の厳しい条件を満たす必要があり、きわめてまれな現象と言われます。

学童では呼吸性不整脈を忘れない

小学生や中学生は迷走神経過緊張の状態にあり、徐脈性不整脈を起こしやすく、そこに補充収縮を伴うと心電図の理解が難しくなります。重症不整脈と間違えられることがあります。
呼吸性不整脈もP-P間隔の変動が大きいと、ときに正しく心電図を理解することが困難になります。周期性に注意しますが、記録時間が短いと意外に難しく感じます。

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