〈予防接種 2〉 百日咳・ジフテリア・破傷風（DPT）

※このQ＆Aは平成24年時点の情報を元に作成しています。最新の情報は予防接種情報（厚生労働省）をご覧ください。

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Q1：それぞれの病気について簡単に特徴を教えてください。

呼吸器症状が主で、けいれん性の咳発作と咳が続いた後に特徴的な吸気性笛声があり、とくに夜間に激しい咳発作が起こることがあります。
長い間、咳き込む発作の後、ヒューと笛声を発して、息を吸い込む発作（レプリーゼと言います）が見られるのが特徴です。最近、大人の百日咳が乳幼児の感染源として注目されています。

ジフテリアは、ジフテリア菌が産生する毒素が原因で起こります。
鼻ジフテリアは乳児に多く、粘液膿性鼻汁に血液が混じります。咽頭ジフテリアは一番多い病型です。咽頭痛があり、扁桃咽頭に偽膜（ぎまく）形成などの症状があり、38度前後の発熱があります。
両方の扁桃（腺）が真っ赤にはれ、扁桃の表面にやや黄色味を帯びた白い斑点が付着し、これを偽膜といいます。病気がさらに進むと、偽膜が扁桃だけにかぎらず、その周囲に広がり、のどの奥の方へも波及することがあります。こうなると口臭が強くなってきます。
また偽膜がのどから鼻のほうへと広がると、呼吸がさまたげられて、口をあけて呼吸するようになり、血液のまじった鼻汁を出します。
喉頭ジフテリアは幼児に多く、声のかすれ（嗄声）、犬吠様咳（犬の遠吠えのような咳）などの特徴があります。気管の狭い場所に偽膜ができ、呼吸がしにくくなるため、ひどくなると窒息しそうになり、くちびるが紫色になることがあります。心筋炎を合併することがあります。

ジフテリアは平成11年（1999年）の報告を最後に国内での患者報告はありません。そのような中、平成21年の病原微生物検出情報に、ネコから感染した可能性が高いとされる国内6例目の患者が報告されたことから、再び注意が喚起されています。

破傷風は、破傷風菌が産生する毒素で起こります。
神経症状が主なもので、口唇や手足のしびれ、味覚障害が初期に起こり、やがて開口困難や全身けいれんが起こります。致死率が高い怖い病気です。破傷風はジフテリアと異なり、国内でも高齢者を中心に年間100人前後の患者発生があり、注意が必要です。

Q2：DPTワクチン（いわゆる三種混合ワクチン）の副反応はどのようなものですか？

ときに、接種後数日してから注射部位にさまざまの大きさの発赤を認めることがあります。

2回目以上では、ときに激しい局所反応を起こすことがありますが、ふつうは数日中に消失します。

1. ふつう見られる反応に対しては、局所の発赤、腫脹は経過観察のみで2～3日で消失しますが、熱感・発赤が強いときには局所の冷湿布を行います（関節痛や筋肉痛の時のいわゆる湿布ではなく、冷やすことです）。硬結もしだいに消失しますが、1ヶ月後でもなお残ることがあります。しかしやがて消えていきます。
2. ふつう見られない副反応として、接種部位を中心に上腕全体、ときには前腕にまでおよぶ高度の発赤、腫脹が2～3日をピークとして見られることがありますが、局所の治療（冷湿布、副腎ステロイド剤や抗ヒスタミン剤の塗布など）で消失します。これまで局所反応による後遺症は報告されていません。
3. 局所反応の激しい場合は、接種液に対するアレルギー、過敏症が考えられますので、次回からの接種には注意が必要です。担当医とよく相談して次回からのワクチン接種を決めることが大切です。

Q3：DPTワクチン（いわゆる三種混合ワクチン）の接種スケジュールについて教えてください。

接種対象年齢は生後3～90ヶ月（7歳半未満）となっていますが、標準的に生後3～12ヶ月となっています。

1期の追加接種は初回接種終了後、6ヶ月以上の間隔があればよいことになっていますが、標準的には初回接種3回終了後12～18ヶ月です。ふつう、2期は11歳ないし12歳で行われ、DTトキソイドが用いられます。
平成19年からの年長児を中心とした百日咳の流行を機に、平成20年から2期のDTトキソイドをDPTワクチンに変更する検討が始まっています。

Q4：過去に百日咳にかかったことがありますが、DPTワクチン（いわゆる三種混合ワクチン）の接種はどうすればよいでしょうか？

ただし、同一種類のワクチンを必要回数接種することとされています。初回接種の回数は、DPTワクチンを用いる場合は3回、DTトキソイドを用いる場合は2回と異なっていますので、DPTワクチンとDTトキソイドを混在して初回接種を行うことはできません。

しかし、百日咳の診断はむつかしい場合が多く、検査室診断で確認されていない場合は明らかに罹患したと考えない方がよく、百日咳の罹患の有無がはっきりしない場合については、DPTワクチンを用いて規定通り接種を行います。

また、平成20年3月21日の定期の予防接種実施要領の改正で、第1期の接種については、ジフテリア、百日咳、破傷風のいずれかに罹患していても、罹患していない疾病に対応するワクチン成分を含む混合ワクチンを使用することが可能となりました。
すなわち、百日咳に罹患したことがあっても、DPTワクチンを定期接種として接種することが可能となっています。

Q5：DPTワクチン（いわゆる三種混合ワクチン）の1期1回目接種後、2回目の接種時期が規定の20日から56日までの間隔（3～8週間間隔）を超えてしまいました。2回目以降の接種はどうすればよいでしょうか？

しかしスケジュール通りに受けていない場合でも、原則としてやり直すことはせず、トータルとして規定の回数で行うように接種します。
たとえば、第1期初回接種の1回目と2回目の間隔が56日（8週間）を超えた場合でも、2回目と3回目を20日から56日までの間隔（いわゆる3～8週間間隔）をおいて接種すれば、第1期初回接種を終了したものと考えます。
第1期追加接種は、第1期初回接種後12～18ヶ月の間に行うことが望まれます。18ヶ月以上経過した場合には、できるだけ早く追加接種を行うことが望まれます。

Q6：DPTワクチン（いわゆる三種混合ワクチン）は予防接種法で生後3ヶ月から実施でき、できるだけ早い時期に実施するように勧められているのはなぜでしょうか？

母子免疫はほとんど期待できないので乳児期早期から罹患します。このため乳児期早期から免疫をつけておくことが望まれ、接種は3ヶ月になったらできるだけ早く開始することが望まれます。

平成19年以降、全国的に百日咳が流行しており、とくに年長児から成人に多く患者が発生しています。これらの年齢で発症すると、典型的な症状を示さない場合もあり注意が必要です。
生後3ヶ月になったらできるだけ早めにDPTワクチンを接種することに加えて、長引く咳を認める年長児、成人は0歳児に近づかないようにすることも対策上重要です。

Q7：DPTワクチンで規定通り接種ができず、90ヶ月を超えた場合にはどうすればよいでしょうか？

この場合には一定のきまり、あるいはエビデンスはなく、次のような方法が考え方としてあります。いずれも任意接種として行われます。

1. 第1期をまったく行っていない場合
2. 第1期初回1回のみ接種してある場合
3. 第1期初回2回接種してある場合
4. 第1期初回3回接種してあるが、追加接種を行っていない場合

１、２はDPTワクチンを1回0.5mLずつ20日から56日までの間隔（いわゆる3～8週間間隔）をおいて2回皮下に接種し、2回目の12～18ヶ月後に1回追加接種します。

３の場合は、気がついた時点で、1回追加接種を行います。90ヶ月以上ですと、定期接種として受ける年齢を過ぎているので、この規定にそのままあてはめられませんが、明らかに百日咳に罹患した人、あるいは百日咳に対する血清抗体の保有が証明された人であっても、平成20年3月21日の予防接種実施要領の改正で第1期の接種については、罹患していない疾病に対応するワクチン成分を含む混合ワクチンを使用することが可能となりました。
また、定期接種として第1期にDTトキソイドを選択することも可能となりました。90ヶ月（7歳半）以上で、かつ10歳以上のDTトキソイドの接種量は0.1mLとされています。

しかし、１あるいは２のような場合、0.1mLの接種で十分な免疫が獲得できるかの検討は十分に行われていません。１あるいは２のような場合、初回免疫としてDTトキソイドを使用する場合、10歳以上の者には第1回量を0.1mLとし、副反応の少ないときには第2回目以降、適宜増量して接種します。
追加免疫にはふつう初回免疫後6ヶ月以上の間隔をおいて、（標準として初回免疫終了後12ヶ月から18ヶ月までの間に）接種しますが、初回免疫のとき副反応の強かった者には適宜減量し、以後の追加免疫のときの接種量もこれに準じますが、添付文書上、10歳以上の者には、0.1mLを皮下に注射することになっています。

４は基礎免疫ができているとし、2期として10歳以上であれば、DTトキソイド0.1mLを1回皮下に接種します。

近年、年長児や成人の百日咳が問題となっており、欧米では思春期・成人用の三種混合ワクチンが10代で接種され、10代および20歳以上の患者の減少とともに、間接効果として1歳未満の患者数の減少効果もみられるようになってきています。
日本でも2期のDTトキソイド接種時期にDPTワクチンを0.2mL接種する検討が、厚生労働科学研究班、日本ワクチン学会の主導などで行われ、良好な成績が出ています。

Q8：90ヶ月以上になった小児に対するDPTワクチンの接種はどのようにしたらよいでしょうか？

百日咳は90ヶ月を過ぎても罹患しますが、生命に対する危険性は低くなります。しかし近年、年長児や大人での百日咳の罹患は軽症であっても、乳児への感染源として問題になるところから、百日咳の免疫賦与を無視することなく、DPTワクチンを選択する方法があります。
またジフテリアと破傷風の免疫をつけておくことがまず大切であることから、DTトキソイドを選択する方法もあります。

Q9：乳幼児期に外傷のため沈降破傷風トキソイドの接種を受けました。DPTワクチンの定期接種はどのようにすればよいでしょうか？

沈降破傷風トキソイドの3回接種がすんでいる場合には、DPTワクチンを20日から56日までの間隔（いわゆる3～8週間間隔）において2回、2回接種がすんでいる場合には2～3回で終了とし、1回だけの接種の場合には3回接種するのがよいとされています。
DPTワクチンは百日咳予防の意味においても生後3ヶ月になったら、できるだけ早く接種してください。

Q10：DPTワクチンは1回ごとに腕を変えて接種した方がよいのはなぜでしょうか？

ワクチンは20日から56日までの間隔（いわゆる3～8週間間隔）をおいて接種を受けるので、その時にはまだ硬結が残っている可能性があります。
乳幼児の腕は細く、硬結を避けて接種することは困難です。また同じ腕に続けて接種すると腫脹の頻度が高まる場合もあり、前回と反対側の腕に接種してください。硬結がなくとも交互に接種することが、局所反応のリスクを下げるという意味で原則です。

Q11：かつてのDPTワクチンを接種する際に減量して行われることがありましたが、現在でも同様の処置が必要でしょうか？

かつてのDPTワクチンについては不規則な接種が行われていたことは事実ですが、この方式はやむを得ずとられていた処置です。
現在のDPTワクチンについては、原則として減量接種の必要はないものと考えられます。1回目、2回目の局所反応が極めて強かった時に、医師の判断で減量接種することがまれにあります。

Q12：乳幼児期にDPTワクチンまたはDTトキソイドの接種を受けていない場合、破傷風の予防接種はどのようにすればよいのでしょうか？

ふつう、初回免疫として沈降破傷風トキソイド0.5mLを、3～8週の間隔で2回皮下または筋肉内に接種します。標準として初回免疫終了後12～18ヶ月の間に0.5mL　1回追加接種を行い、基礎免疫を完了します。その後は抗体産生に対する個人差も考慮して、10年ごとに1回追加接種を行います。

新生児破傷風や産褥性破傷風の予防のために、妊娠後期（6ヶ月前後）に沈降破傷風トキソイドを4週以上の間隔をおいて2回接種することもありますが、わが国では妊娠中の接種はほとんど行われていません。
その理由として、わが国では小児期に受けたDPTワクチン、DTトキソイドにより、40歳未満の人では抗体保有率がおおむね85%以上と高く維持されていること、新生児破傷風は不衛生な出産や生育環境から、破傷風の芽胞で新生児が汚染されることにより発病しますが、出産時や生育時の衛生環境が改善されたことなどが考えられます。

しかし、DPTワクチンの定期接種開始前に出生した40歳以上の人は抗体保有率が低く、新生児破傷風は破傷風に対する免疫を持っていない母親から生まれた新生児に発症することから、発症防御レベル以上の抗体を持っていることが望まれます。

Q13：DTトキソイドの使い方を教えてください。

2期の接種量は0.1mLであることに注意が必要です。予防接種実施要領の改正で平成20年4月1日以降は定期接種として1期にDTトキソイドを選択することも可能となりました。

DT1期の初回接種は20日から56日までの間隔（いわゆる3～8週間間隔）をおいて2回接種します。接種対象年齢は生後3～90ヶ月（7歳半未満）となっていますが、標準的に生後3～12ヶ月となっています。
DT1期の追加接種は初回接種終了後、6ヶ月以上の間隔があればよいことになっていますが、標準的には初回接種2回終了後12～18ヶ月です（以上、接種量は0.5mL）。DT2期は11歳ないし12歳で行われます（2期接種量は0.1mL）。

Q14：DTトキソイド接種の2期で接種量を0.1mLに減量する理由について教えてください。

これはジフテリアトキソイドに含まれる菌体成分などによるアレルギー反応で、年長になるほど強く現れます。このため2期のDTトキソイドは0.1mLに減量します。

Q15：DTトキソイド接種の2期あるいは成人にジフテリアトキソイドを接種する場合の取り扱いについて教えてください。

成人用沈降ジフテリアトキソイドを接種する場合は、10歳以上の初回免疫に対して1回0.5mLずつ3～8週の間隔で2回行い、その後12～18ヶ月に追加接種を1回行います。
沈降破傷風トキソイドと併せて同時接種すれば両者に対する免疫が確保できますが、成人用沈降ジフテリアトキソイドは需要が少なく、入手困難な場合があるので事前の問い合わせが必要です。接種する場合は任意接種の扱いとなります。

《参考文献》
2011（平成23年）予防接種に関するQ&A集（岡部 信彦、多屋 馨子ら）：一般社団法人日本ワクチン産業協会　から転記（一部変更）